№	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки ____ муниципального района (городского округа)	
1	Заявитель	

	

		
		физическое лицо (гражданин)				
		юридическое лицо				
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)				

□ разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства
______________________________________________________________________
(указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства)
расположенного по адресу:________________________________________________
______________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером ________________________________

Наименование параметра
Место отклонения
Предельные параметры разрешенного строительства

Минимальный отступ от границы земельного участка 
в точках: ________________________
(указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)
указанных в градостроительном плане земельного участка от ____ №______________________________
________________ м.

Максимальный процент застройки земельного участка
_______________________________________________
(указать кадастровый номер земельного участка)
________________%

Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей

_______________________
(количество этажей)

В связи с тем, что:
размеры  земельного  участка  меньше   установленных  градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка ____________________;
    (указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка)
конфигурация,    инженерно-геологические   или    иные   характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ____________________________
______________________________________________________________________
      (указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки)

отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на десять процентов

что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению * ________________
______________________________________________________________________
(указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие  перечисленных выше условий)

    Размещение  объекта капитального строительства подтверждается указанной
ниже схемой планировочной организации земельного участка**

Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500***

* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе;
** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ;
*** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).	
2	Способ получения результата муниципальной услуги:
(заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)	
		При личном обращении в МФЦ	
		Почтовым отправлением	
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес 	
3	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.	
4	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.