Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних
дел Российской Федерации по предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств о признании беженцем
на территории Российской Федерации и заявлений о предоставлении
временного убежища на территории Российской Федерации,
утв. приказом МВД России
от 11 июня 2019 г. № 376

	Принято:			В			

				(наименование территориального органа МВД России
на региональном уровне)		
	(дата, наименование территориального органа МВД России,
должность, фамилия, инициалы должностного лица,
ответственного за прием заявления)					

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении временного убежища на территории
Российской Федерации

Я,		
	(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))	
прошу предоставить временное убежище на территории Российской Федерации.
Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства — страна прежнего обычного

местожительства)		
Дата и место рождения		
Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой, не достигших возраста восемнадцати лет):

№
п/п	Фамилия, имя (имена), отчество
(при наличии)	Дата и место рождения	Степень
родства	

				

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями, определенными Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. № 4528-I «О беженцах».

«		»		 г.	Подпись		

Перевод с русского языка сделан		
	(подпись переводчика)	

С моих слов записано верно		
	(подпись заявителя)